OBJETIVO

Proponer y fundamentar los criterios normativos, métodos y procedimientos para lograr el acceso universal de los casos con Tuberculosis-MDR a los servicios de diagnóstico y tratamiento, así como participar en su implementación y en la verificación de su cumplimiento.

ANTECEDENTES

La Tuberculosis es un problema definido por la OMS como emergencia mundial de salud pública por su gran magnitud y trascendencia, misma que requiere la elaboración sistemática y coordinada de programas de control bien estructurados. Como respuesta, fue diseñada a inicios de los años noventa, la estrategia del Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES), adoptada en ese entonces por 148 países, incluido México. El TAES ha permitido grandes avances demostrando ser la estrategia más eficiente, a través de la cual, es posible curar al 85% de los enfermos tratados bajo este esquema.
Sin embargo, la incidencia progresiva de resistencia y multirresistencia a fármacos, reflejo del mal manejo de la estrategia TAES, representa un reto operativo de control muy complejo; con ello surge la necesidad de diseñar estrategias agregadas, dando lugar en el año 2000 a la estrategia TAES-Plus,  creada por la iniciación de la OMS con el fin de manejar la tuberculosis fármacorresistente (TB-FR) con medicamentos de segunda línea, en regiones con recursos limitados. Actualmente es una intervención factible y costo-efectiva, sus principales desafíos son expandir la vigilancia de la fármacorresistencia y monitorear las tendencias de la resistencia en el mundo. La visión para el futuro es lograr integrar de forma escalonada la vigilancia y manejo de la TB-FR como un componente de rutina integrado a la estrategia TAES de prevención y control de TB en los países, que provea de acceso al diagnóstico y tratamiento a todos los casos.
En el año 1999, el Programa de Tuberculosis de la Secretaría de Salud en México, incorpora estrategias para atender y prevenir los casos de TB-FR, que posteriormente fueron incluidas en la NOM-006-SSA2-1993 para la prevención y control de la tuberculosis. Así mismo, el Programa de Tuberculosis a través de Comité Luz Verde de la OMS, aprueba en el año 2002 la aplicación del proyecto piloto TAES PLUS en algunos Estados, para la atención de casos con tuberculosis resistente a fármacos, lo que favoreció la adquisición de medicamentos de segunda línea con control de calidad y a bajo costo.

JUSTIFICACIÓN

La TB-FR, es en la mayoría de los casos, consecuencia del uso incorrecto de los fármacos de primera línea; por lo general se observa en casos crónicos, con antecedentes de uno o varios tratamientos previos que derivaron en fracaso, abandono o recaída. Los menos, corresponden a casos nuevos, sin antecedentes de tratamiento antituberculosis.
El reto operativo que representa la atención de casos TB-FR es el difícil acceso y los altos costos de fármacos antituberculosis de segunda línea, así como las posibilidades reducidas de curación; por lo anterior surge la necesidad de tener programas de tuberculosis eficientes, enfocados a la prevención de TB-FR.
A su vez, el incremento en la incidencia de casos TB-FR a nivel mundial y en México, exige estrategias coordinadas que permitan dar atención a estos casos. Los estudios revelan que muchos pacientes con TB-FR pueden curarse mediante combinaciones de medicamentos antituberculosos de segunda línea de reserva, lo cual implica establecer la organización más eficaz en función de los costos del tratamiento y de, las cada vez, más remota posibilidad de curación de estos casos.
Dicha organización requiere considerar como mínimo, la disposición de medicamentos de calidad para los tratamientos, acceso a pruebas de laboratorio confiables y oportunas, tratamiento supervisado y atención adecuada de eventos adversos, muy frecuentes durante el tratamiento y que requieren atención hospitalaria en algunos casos. Todas estas acciones tienen como fin común, brindar a los pacientes la posibilidad de evitar la resistencia a la última línea de defensa farmacológica contra la tuberculosis, y su posibilidad de recobrar la salud.

 

DEFINICIONES

Las definiciones están enfocadas a facilitar:

• El registro estandarizado de pacientes y la notificación de los casos
• La asignación de esquemas adecuados de tratamiento
• La evaluación de los caos en función al historial farmacológico y a los resultados del laboratorio
• El análisis de los resultados de las cohortes de pacientes registrados como TB-FR

Se establece que un enfermo tiene fármacorresistencia sólo mediante la confirmación de la resistencia in vitro a uno o más medicamentos antituberculosis de primera línea.

 

La fármacorresistencia antituberculosis se clasifica según las siguientes cuatro definiciones:

• Monorresitencia confirmada: Es la tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in vitro a un medicamento antituberculoso de primera línea.
• Polirresistencia confirmada: Es la tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas infectantes de M. tuberculosis son resistentes in vitro a un medicamento antituberculoso de primera línea.
• Multifármacorresistencia confirmada (TB-MFR): Es la tuberculosis de aquellos enfermos en los que se confirma que las cepas  infectantes de M. tuberculosis son resistentes in vitro como mínimo a la isoniacida y a la rifampicina.
• Tuberculosis Extendida ( TB-XFR): Resistencia a la Isoniacida y rifampicina (MFR) más una quinolona y uno o más de los tres inyectables de segunda línea (Kanamicina, Amikacina y Capreomicina).

El diagnóstico de los casos de Categoría IV, incluye a:

• Casos confirmados TB-MFR
• Casos sospechosos de TB-MFR: Dentro de ellos se encuentran los casos crónicos (más de dos tratamientos previos) antecedentes de abandono, fracaso a tratamiento primario y retratamiento primario, contactos de pacientes con TB-MFR, Prisioneros, asilos, personal de salud que atiende afectados con TB-MFR, personas con VIH, pacientes con antecedentes de mal absorción.
• Polirresistencia confirmada a TB: Algunos casos de Polirresistencia requieren tratamientos con fármacos de segunda línea o ajustar el tratamiento de acuerdo a la resistencia presentada, por lo que deberán de anotarse en el sistema de registro para un mejor control de caso, deberán de ser valorados periódicamente por el COEFAR

Los exámenes bacteriológicos para la TB-FR son la baciloscopia y el cultivo del esputo. Estas técnicas deben de usarse al comienzo del tratamiento para confirmar la tuberculosis e identificar a los pacientes más infecciosos (baciloscopia positiva).
Conversión del esputo: Se define como dos conjuntos de baciloscopias y cultivos negativos consecutivos, realizados con 30 días de intervalo. Ambas técnicas bacteriológicas (baciloscopia y cultivo) se usan para el seguimiento de los pacientes en tratamiento.

CLASIFICACIÓN DE GRUPOS DE REGISTRO DE LOS CASOS, BASADO EN LA HISTORIA DE TRATAMIENTOS ANTERIORES

Los grupos de registro que se presentan a continuación se refieren explícitamente al tratamiento anterior. Los grupos se definen en función de los antecedentes del tratamiento antituberculosis en el momento de la recolección de la muestra del esputo que presentó TB-FR o si esta es presunta, en el momento en que el paciente se registró como paciente.

Grupo de Clasificación de acuerdo a los tratamientos anteriores

Nuevo	Pacientes que nunca han recibido el tratamiento antituberculosis, o quién recibió el tratamiento por menos de un mes. Se incluye aquí a los pacientes de que tenían TDS al inicio de un tratamiento en Categoría I y que luego se cambiaron a uno de la Categoría IV, debido a la resistencia.
Recaída	Pacientes tratados anteriormente contra la tuberculosis que fueron declarados como curados o tratamientos completos, y a quien luego se le diagnostica TB-DR.
Abandono	Pacientes que interrumpieron su tratamiento por dos o más meses y que vuelve a tratarse como TB-DR.
Fracaso al tratamiento primario	Persistencia de bacilos en la expectoración, o en otros especímenes al término de tratamiento confirmado por cultivo, o a quien después de un período de negativización durante el tratamiento tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo
Fracaso al retratamiento	Persistencia de bacilos en la expectoración, o en otros especímenes al término del re tratamiento primario confirmado por cultivo, o a quien después de un período de negativización durante el retratamiento primario tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo
Otro	Paciente que no encaja en las definiciones anteriores. Se incluyen en este grupo los tratados fuera de los programas TAES y aquellos de quienes se desconoce el resultado del último tratamiento
TRANSFERENCIA RECIBIDA	Paciente TB-MDR que viene transferido de otro registro de TB-MDR para continuar su tratamiento de segunda línea. Los resultados del tratamiento deben ser informados a la unidad que los envió, para que puedan incluirlos en la cohorte original.

GRUPOS DE RIESGO PARA TB-FR EN QUIENES SE LES DEBE SOLICITAR CULTIVO Y PRUEBAS DE FÁRMACO SENSIBILIDAD (PFS)

 

1. Fracaso de los retratamientos primarios (CAT II) y casos crónicos
2. Contacto de un caso conocido de TB-MFR
3. Fracasos del tratamiento categoría I
4. Fracaso del tratamiento antituberculosis manejado en el sector privado
5. Pacientes que siguen presentando baciloscopia positiva al mes 2 o 3 del tratamiento CAT I y CAT II.
6. Exposición en instituciones en las que hay brotes o alta prevalencia de TB-MFR
7. VIH/SIDA
   
8.  

ANTES DE PRESCRIBIR UN TRATAMIENTO CON FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA SE DEBE VERIFICAR QUE:

• El caso ha sido evaluado por el Comité Estatal de Farmacorresistencia (COEFAR).
• Hay disponibilidad de los fármacos antituberculosis para todo el período de tratamiento por la institución responsable, y establecer una carta compromiso informado del tratamiento.
• El enfermo tiene muy claro las características del tratamiento farmacológico y el riesgo de interrumpirlo.
• El personal de salud está debidamente capacitado en la estrategia TAES y que debe garantizar la supervisión directa del tratamiento.
• Los pacientes con adicción a alcohol y otras sustancias, ingresarán a tratamiento siempre y cuando se encuentren en un programa de rehabilitación.
• El paciente según la escala de Karnofski, tiene una puntuación mayor al 50%.
• El paciente contará con una residencia fija durante el tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE:
Todo paciente diagnosticado con tuberculosis fármacorresistente que necesite medicamentos de segunda línea entra en la categoría IV de diagnóstico y Necesitará tratamiento especializado.
El tratamiento de la TB-MFR es una intervención compleja y también es complejo adecuar una estrategia para todas las situaciones. Hay que tener en cuenta los factores epidemiológicos, financieros y operativos para decidir qué intervenciones son las más convenientes.
En México la estrategia de tratamiento ha sido diseñada después de haber analizado tanto los datos de fármacorresistencia como la disponibilidad y el uso previo de medicamentos antituberculosis. Adicionalmente se contempló la prevalencia de la fármacorresistencia en pacientes nuevos y en retratamiento (fracaso, recaída, regreso tras incumplimiento terapéutico y otros.
Tratamiento estándar: Se diseña sobre la base de los datos de las Pruebas de Fármaco Sensibilidad (PFS) representativa de categorías específicas de tratamiento y la utilización de fármacos de 1ª y 2ª línea en el país. Sin embargo, la TB-MFR presunta debe confirmarse mediante las PFS. Todos los pacientes del grupo o categoría definidos reciben la misma pauta de tratamiento.
Tratamiento empírico: Se diseña individualmente sobre la base de los antecedentes de tratamiento antituberculoso previo y con ayuda de los datos del estudio de PFS representativa, Generalmente, un tratamiento empírico se ajusta para cada paciente en cuento se dispone de los resultados de sus PFS.
Tratamiento individualizado: Se diseña sobre la base de antecedentes de tratamiento antituberculoso y del resultado de la PFS.
Medicamentos antituberculosis por grupo y abreviatura

Grupo de medicamentos	Medicamento (abreviatura)
Grupo 1 – antituberculosis orales de primera línea	Isoniacida (H); rifampicina (R); etambutol (E); pirazinamida (Z)
Grupo 2 – antituberculosis inyectables	estreptomicina (S); kanamicina (Km); amikacina (Am); capreomicina (Cm)
Grupo 3 – Fluoroquinolonas	ofloxacino (Ofx); levofloxacino (Lfx); moxifloxacino (Mfx)
Grupo 4 – Bacteriostáticos orales, antituberculosis de segunda línea	etionamida (Pto); protionamida (Pto); cicloserina (Cs); terizidona (Trd); ácido p-aminosalicílico (PAS)
Grupo 5 – antituberculosis con eficacia poco clara (no recomendados por la OMS para uso corriente con pacientes de TB-MDR)	Clofazimina (Cfz); amoxicilina/clavulanato (Amx/Clv); claritromicina (Clr); linezolida (Lzd); tioacetazona (Th); imipenem/cilastatin (Ipm/Cln); dosis altas de isoniacida (high-dose H); Claritromicina (Clr)

DISEÑO DE TRATAMIENTOS:

• Los tratamientos deben basarse en los antecedentes de los medicamentos que ya ha tomado el paciente.
• Hay que tener en cuenta los medicamentos y los tratamientos generalmente usados en el país y la prevalencia de la resistencia a los medicamentos de primera y de segunda línea.
• Los tratamientos deben constar de al menos cuatro medicamentos de eficacia demostrada o con alta probabilidad de ser eficaces. Si no está muy clara la eficacia de un medicamento, podrá formar parte del tratamiento, pero sin que el éxito de éste deba depender de aquél (No se cuenta entre los 4 medicamentos necesarios). A menudo, se puede comenzar con más de cuatro medicamentos si se desconoce el patrón de sensibilidad y si la eficacia de alguno de los medicamentos es cuestionable, o en presencia de afectación pulmonar extensa y bilateral.